Planos de Saúde | leitores tiram suas dúvidas

plano_de_saúde_empresarialDepois do post 5 Mudanças Importantes no Plano de Saúde em 2012 muitos leitores enviaram e-mails com dúvidas. A cada mensagem, percebi que as respostas poderiam ajudar outros a entender melhor as regras dos planos de saúde, então escolhi algumas que são comuns e estou respondendo abaixo.

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Existem no Brasil 1.410 operadoras de saúde e 1.619 operadoras de odontologia, o que dá um total de 62 milhões de consumidores sujeitos às regras da Saúde Suplementar e quem define o que pode ou não é a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) que regula o mercado de acordo com a legislação, que tem como principal instrumento a Lei 9656/98 que serve de marco para dividir os “planos novos” de “planos antigos”, aqueles contratados antes de 2 de janeiro de 1999.

1 – O que é Carência?

É o período compreendido entre o início de vigência do contrato e o início da cobertura contratada. Durante esse período, o beneficiário só tem direito a atendimento nos casos de acidente pessoal, após 24 horas da vigência do contrato. Nos casos de urgência e emergência, caso o beneficiário esteja no período de carência, está garantido o atendimento nas primeiras 12 horas de pronto-socorro. As carências máximas permitidas são: 24 horas para acidente pessoal, 180 dias para os demais casos e 300 dias para parto à termo. A maioria das operadoras, a seu critério, estabelece prazos inferiores de carência (por exemplo, consulta em 30 dias).

Os contratos de planos de saúde empresariais que possuem mais de 30 beneficiários não estão sujeitos à carência. Estes têm maior poder de negociação do que os contratos individuais ou familiares.

2 – O que é Cobertura Parcial Temporária (CPT)?

É a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, internações em leitos de alta tecnologia (unidades de tratamento intensivo), e procedimentos de alta complexidade (hemodiálise, cateterismo, etc.), se vinculados à doença preexistente por um prazo máximo de até 24 meses de vigência do plano.

3 – Os planos de saúde podem se recusar a aceitar portador de doença ou lesão preexistente?

Nenhuma operadora de plano de saúde pode, por qualquer motivo, recusar o ingresso de um consumidor no plano de saúde (art. 3º, IV da Constituição Federal, art. 39, IX do Código de Defesa do Consumidor e art. 14 da Lei 9.656/98 – este último dispositivo legal aplica-se exclusivamente aos planos de saúde firmados a partir de 1999). Quando declarada a preexistência de lesão ou doença, a operadora poderá oferecer duas alternativas ao beneficiário: a Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou o agravo.

No caso da CPT, podem ser suspensos por um período de até 24 meses os eventos cirúrgicos, as internação em leito de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, desde que sejam destinados ao tratamento da doença preexistente. No agravo, a operadora cobrará um acréscimo ao valor da mensalidade.

4 – O plano de saúde pode recusar algum tipo de assistência médica?

Sim, desde que não esteja previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS ou no contrato do plano de saúde. Existem casos em que a operadora solicita esclarecimentos antes de autorizar um procedimento ou evento garantido no rol ou no contrato. Isto pode ser necessário quando existem dúvidas a respeito da solicitação ou indicação, ou ainda, o mesmo procedimento foi realizado recentemente, ou há necessidade de justificar a utilização de determinadas técnicas, materiais ou próteses, etc.

5 – O que o beneficiário deve fazer para cancelar o contrato de plano de saúde?

Nos planos individuais e familiares, o titular pode cancelar o contrato a qualquer tempo, por qualquer motivo (art. 4º, I, do Código de Defesa do Consumidor e art. 421 do Código Civil). Deve seguir as regras de rescisão que estão em seu contrato. No caso de um contrato coletivo, a responsabilidade do cancelamento é da estipulante ou da operadora. As condições de rescisão devem constar no contrato. Para exercer o direito de cancelar o contrato, uma das partes deverá enviar prévia notificação à outra parte com antecedência mínima de 60 dias.

6 – Em quais condições os contratos podem ser cancelados pela operadora?

Os contratos individuais/familiares novos, fi rmados a partir de 1999, só podem ser suspensos ou cancelados pela operadora em duas situações excepcionais: por fraude do consumidor e pelo não pagamento por mais de 60 dias, consecutivos ou não, ao longo de um ano. A suspensão ou rescisão do contrato pela falta de pagamento requer que o beneficiário seja notificado até o 50º (quinquagésimo) dia de inadimplência (art. 13, II, Lei 9.656/98). Nos contratos coletivos e nos não regulamentados não há impedimento expresso na Lei 9.656/98 à suspensão ou rescisão do contrato. Prevalece o que nele estiver estabelecido.

7 – Como o beneficiário deve proceder no caso de a operadora cancelar o seu plano?

Para os contratos individuais/familiares já regulamentados, caso a operadora efetue o cancelamento unilateral fora dos argumentos previstos na Lei 9.656, os beneficiários devem procurar a ANS para reaver a sua condição no plano.

Fontes para pesquisa sobre planos de saúde:

www.tudosobreseguros.com.br

www.ans.gov.br

www.fenasaude.org.br

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Este artigo pertence ao Caminhando Junto Blog.
Plágio é crime e está previsto no artigo 184 do Código Penal.