Sinistralidade, o bicho papão do RH

No plano de saúde empresarial, a sinistralidade pode revelar mais do que você imagina

sinistralidade Outro dia uma gestora de RH me pediu socorro por conta do reajuste no plano de saúde da empresa. Me contou que após o susto, questionou a operadora e teve como resposta que a culpa era da “sinistralidade”, sem saber o que era, ficou sem ter como argumentar e me pediu ajuda.

Vou aproveitar o gancho e tentar ajudar mais pessoas. Todo seguro parte do principio do mutualismo, o que quer dizer que um grupo de empresas ou de pessoas se une para suportar o prejuízo causado por um deles. No caso do plano de saúde, a soma do valor pago por todas as pessoas dará o valor necessário para custear o uso de alguns. A Agência Nacional de Saúde (ANS) determina que os planos devem ter um ponto de equilíbrio em torno de 70%, traduzindo: a soma dos gastos não pode ultrapassar 70% do valor pago por todos, do contrário, a operadora estará no vermelho. Este limite técnico é a sinistralidade.

A legislação dos planos empresariais prevê três tipos de reajustes: a mudança de faixa etária, o reajuste por sinistralidade ou técnico e o reajuste comercial, fruto da livre negociação. No primeiro o cliente não pode fazer nada, mas nos outros dois casos uma gestão do benefício é capaz de prever, controlar e até mesmo impedir um rejuste.

Quando a empresa contrata um plano de saúde, ela na verdade contrata o uso do serviço mais a consultoria da gestão do benefício. O que ocorre é que muitas vezes o corretor ou a corretora que vendeu o plano não tem capacidade técnica para fazer a gestão do risco e é, quase sempre, neste caso que a sinistralidade foge do controle.

Porque cabe à gestão do risco fazer o monitoramento, identificar problemas e sugerir ao RH as ações pertinentes para reverter o quadro e manter o plano de saúde dentro do padrão de normalidade. Mas o índice de sinistralidade não é de todo ruim, através dele pode-se obter um perfil bastante real da saúde dos colaboradores e revelar também algumas irregularidades ligadas ao absenteísmo.

Você conhece uma história assim?

Um colaborador querendo alguns dias de folga, fica sabendo de um médico que adora dar atestados. Ele vai até lá, consegue o que quer e repassa a informação aos colegas. Logo a empresa terá um absenteísmo elevado e também uma alteração na sinistralidade.

O exemplo é muito comum, ainda não conversei com um RH que não tenha vivido algo assim. A gestão do risco é capaz de identificar o problema, quem se beneficiou dele e também o profissional que está contribuindo. E pode ir além, uma comunicação com a operadora pode conseguir até mesmo o descredenciamento do profissional.

O tema é amplo e rende muita conversa, com diversos exemplos, mas espero que neste artigo tenha conseguido dar uma idéia do que é a sinistralidade. Também espero ter demonstrado o quanto é importante para o RH contar com uma boa consultoria de benefícios.

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Este artigo pertence ao Caminhando Junto Blog.
Plágio é crime e está previsto no artigo 184 do Código Penal.